[별지 제1호 서식]

석면조사 의뢰신청서
조사 대상	건축물명					건축년도
	위치(소재지)					연면적(㎡)
	구 조					용 도
조사 목적	□「산업안전보건법」제119조 □「석면안전관리법」제21조에 따른 건축물 석면조사
의뢰인	기관명					주 소
	담당자명 (소속/직위)					연락처
	이메일					팩스번호
수수료 납부처		농협중앙회 : 317-1400-1400-11(예금주 : 한국환경공단) ※ 의뢰자와 입금자가 상이할 경우 입금자명 명기(입금자 : )
석면조사 수수료		원 (부가세 포함/천원미만 절사)
특 이 사 항
구 비 서 류		사업자등록증 사본, 평명도 등 기타 석면조사에 필요한 서류
상담 및 접수자		직급 : 성명 : (인)
위와 같이 석면조사를 의뢰합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
한국환경공단 귀하
							A4(210 X 297)

[별지 제2호 서식]

조사대상 건축물 현황 자료

기관명 :

건 축 물 일 반 현 황									준공일	비 고
번호	건 물 명	소유자		소 재 지	용 도	구 조	층 수	연면적(㎡)
								A4(297 X 210)

※ 석면조사를 의뢰하고자 하는 대상 건물(경비실 등 포함)은 모두 기재

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년      월      일            신 청 인 :             (서명)