[별지 제1호서식] <개정 2011.11.24, 2013.10.25>

				시험․검사 및 측정․분석 의뢰 신청서
접 수 번 호 :
신 청 일 자:						신 청 업 체 명 :
발급 예정일:						사업자등록번호:
성적서 구분:						대 표 자:
시 료 처 리 : 반환 / 폐기						주 소:
성적서 발송: 우편 / 직접 / 기타( )						부 서 명:
성적서 용도:	자체품질관리용 ☐ 관공서제출용 ☐ 거래처제출용 ☐ 기타( )					담 당 자:
						전 화:
						팩 스:
실 업 체 명:						e-mail:
시험․검사 구분			항목		시 료 명		시료 수	시료구분	비 고
□ 환경오염물질 시험									※항목이 많을 경우 별지 사용가능
□ 포장재중금속함량시험
□ 합성수지제품․포장재질시험
□ 플라스틱 및 필름 시험
□ 폐기물 시험
□ VOCs 시험
□ 포장재질․포장방법검사
□ 매립지 침출수 시험
□ RoHS 시험
□ 골판지 시험
□ 고형연료제품 시험
□ 기타
특이사항
상담 및 접수자:		직급 : 성 명 : (인)
위와 같이 시험․검사 및 측정․분석을 의뢰합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
한국환경공단 이사장 귀하
○구비서류 1. 수수료납입 입금증 사본 1부 2. 사업자 등록증 사본 1부 3. 기타 시험항목별 세부 구비서류는 뒷면참조